Modèle de formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école)

Le plan de retour aux études (RAE) et le plan de retour à l’activité physique (RAAP) a été développé en partenariat avec Parachute. Il est fondé sur les plus récentes recherches et recommandations de la communauté scientifique experte sur les commotions cérébrales, c’est-à-dire les Lignes directrices canadiennes sur les commotions cérébrales dans le sport de juillet 2017 et la Déclaration de consensus sur les commotions cérébrales dans le sport de Berlin d’octobre 2016.

Bien que les étapes du RAE et du RAAP soient interreliées, elles ne sont pas interdépendantes. Les élèves n’ont pas à franchir les mêmes étapes du RAE et du RAAP en même temps.

Avant d’utiliser le formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école), les Procédures et les instructions pour la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) doivent être consultés.

Le Modèle de formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) est fondé sur les étapes 3a à 4b du Plan de retour à l’école pour le retour aux études et les étapes 3 à 6 du Plan de retour à l’école pour le retour à l’activité physique.

Nom de l’élève :
Date :

Retour aux études (RAE)

Étape 3a

École

L’élève a pu tolérer une demi-journée d’activité cognitive.
Envoi du Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) aux parents/tuteurs à la maison
Initiales de l’école (par exemple, responsable de l’équipe collaborative) :
Date :

Maison

L’élève n’a pas présenté ou signalé un retour de symptômes, de nouveaux symptômes ou des symptômes qui s’aggravent.
L’élève a présenté ou signalé un retour des symptômes ou de nouveaux symptômes, et doit retourner à l’étape précédente pendant au moins 24 heures.
L’élève a présenté ou signalé une aggravation de ses symptômes et doit retourner chez le médecin ou l’infirmière praticienne.
Le Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) est retourné à l’école.
Parents/tuteurs signature :
Date :
Commentaires :

Étape 3b

  • L’élève continue d’aller à l’école à mi-temps en augmentant graduellement sa présence à l’école et son travail scolaire et en diminuant les adaptations des stratégies et approches d’apprentissage.
    • Activités permises si tolérées par l’élève :
      • Les activités de l’étape précédente
      • Travail scolaire de 4 à 5 heures par jour, divisé en périodes courtes (par exemple, 2 à 4 jours d’école par semaine)
      • Devoirs — 30 minutes ou moins par jour
      • Diminution de l’adaptation des stratégies et des approches d’apprentissage
      • Tests en salle de classe avec adaptations
    • Activités interdites durant cette étape :
      • Tests/examens normalisés

École

L’élève a pu tolérer pendant 4 à 5 heures les activités cognitives décrites ci-dessus.
Envoi du Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) aux parents/tuteurs à la maison.
Initiales de l’école (par exemple, responsable de l’équipe collaborative) :
Date :

Maison

L’élève n’a pas présenté ou signalé un retour de symptômes, de nouveaux symptômes ou des symptômes qui s’aggravent.
L’élève a présenté ou signalé un retour des symptômes ou de nouveaux symptômes, et doit retourner à l’étape précédente pendant au moins 24 heures.
L’élève a présenté ou signalé une aggravation de ses symptômes et doit retourner chez le médecin ou l’infirmière praticienne.
Le Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) est retourné à l’école.
Parents/tuteurs signature :
Date :
Commentaires :

Étape 4a

  • Journée complète à l’école, adaptation minime des stratégies et des approches d’apprentissage.
  • Charge de travail presque normale.
    • Activités permises si tolérées par l’élève :
      • Les activités de l’étape précédente
      • Activités cognitives presque normales
      • Travail scolaire de routine qui est toléré
      • Adaptation minimale des stratégies et des approches d’apprentissage
        • Élimination progressive de l’adaptation des stratégies et des approches
        • Augmenter la durée des devoirs jusqu’à 60 minutes par jour
        • Limiter les tests de routine à un seul test par jour avec des mesures d’adaptation (par exemple, mesures de soutien - comme allouer plus de temps)
    • Activités interdites durant cette étape :
      • Tests/examens normalisés

École

L’élève a pu tolérer une journée complète d’école et une charge de travail presque normale avec une adaptation minimale des stratégies et des approches d’apprentissage.
Envoi du Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) aux parents/tuteurs à la maison.
Initiales de l’école (par exemple, responsable de l’équipe collaborative) :
Date :

Maison

L’élève n’a pas présenté ou signalé un retour de symptômes, de nouveaux symptômes ou des symptômes qui s’aggravent.
L’élève a présenté ou signalé un retour des symptômes ou de nouveaux symptômes, et doit retourner à l’étape précédente pendant au moins 24 heures.
L’élève a présenté ou signalé une aggravation de ses symptômes et doit retourner chez le médecin ou l’infirmière praticienne.
Le Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) est retourné à l’école.
Parents/tuteurs signature :
Date :
Commentaires :

Étape 4b

  • À l’école : journée complète, sans adaptation des stratégies et des approches d’apprentissage.
    • Activités permises si tolérées par l’élève :
      • Activités cognitives normales
      • Travail scolaire de routine
      • Programme d’études complet (assister à tous les cours, faire tous les devoirs et tous les tests)
      • Tests/examens normalisés
      • Activités parascolaires illimitées (activité non sportive/non physique) par exemple, club de débat, club de théâtre, club d’échecs

École

L’élève a pu tolérer une journée complète d’école sans adaptation des stratégies et des approches d’apprentissage
Envoi du Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) aux parents/tuteurs à la maison.
Initiales de l’école (par exemple, responsable de l’équipe collaborative) :
Date :

Maison

L’élève n’a pas présenté ou signalé un retour de symptômes, de nouveaux symptômes ou des symptômes qui s’aggravent.
L’élève a présenté ou signalé un retour des symptômes ou de nouveaux symptômes, et doit retourner à l’étape précédente pendant au moins 24 heures.
L’élève a présenté ou signalé une aggravation de ses symptômes et doit retourner chez le médecin ou l’infirmière praticienne.
Parents/tuteurs signature :
Date :
Commentaires :

Étapes du retour à l’activité physique

Étape 3

  • Activités locomotrices simples/exercices propres au sport pour ajouter du mouvement.
    • Activités permises si tolérées par l’élève :
      • Activités de l’étape précédente (20 à 30 minutes de marche/vélo stationnaire/exerciseur elliptique/danse récréative à un rythme modéré)
      • Exercices individuels simples (par exemple, exercices de course et de lancer, exercices de patinage au hockey, exercices de tir au basketball) dans des environnements prévisibles et contrôlés sans risque d’une nouvelle blessure
      • Activités de récréation restreintes (par exemple, marche)
    • Activités interdites durant cette étape :
      • Participation illimitée à l’éducation physique ou à l’APQ
      • Participation à des activités intra-muros
      • Participation illimitée aux entraînements interscolaires
      • Compétitions interscolaires
      • Entraînement musculaire ou poids et haltères
      • Activités avec contacts ou impliquant un choc à la tête (par exemple, frapper un ballon de soccer avec la tête)
      • Mouvements brusques (par exemple, arrêts à haute vitesse, frapper une balle de baseball avec un bâton)

École

L’élève a pu tolérer les exercices individuels simples et les exercices propres à un sport énumérés dans les activités permises.
Envoi du Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) aux parents/tuteurs à la maison.
Initiales de l’école (par exemple, responsable de l’équipe collaborative) :
Date :

Maison

L’élève n’a pas présenté ou signalé un retour de symptômes, de nouveaux symptômes ou des symptômes qui s’aggravent.
L’élève a présenté ou signalé un retour des symptômes ou de nouveaux symptômes, et doit retourner à l’étape précédente pendant au moins 24 heures.
L’élève a présenté ou signalé une aggravation de ses symptômes et doit retourner chez le médecin ou l’infirmière praticienne.
Le Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) est retourné à l’école.
Parents/tuteurs signature:
Date :
Commentaires :

Étape 4

  • Augmenter progressivement l’activité physique. Exercices d’entraînement sans contacts pour solliciter la coordination et la réflexion.
    • Activités permises si tolérées par l’élève :
      • Les activités de l’étape précédente
      • Exercices d’entraînement plus complexes (par exemple, exercices de passes au soccer et au hockey)
      • Activités sans aucun contact physique (par exemple, danse, badminton)
      • Participation aux séances d’entraînement de sports interscolaires sans contacts (aucun contact)
      • Possibilité d’ajouter un entraînement musculaire progressif
      • Récréation — activité physique comme la course et les jeux sans contacts
      • Activité physique quotidienne (élémentaire)
    • Activités interdites durant cette étape :
      • Participation illimitée à l’éducation physique
      • Participation aux activités intra-muros
      • Activités avec contacts ou impliquant un choc à la tête (par exemple, frapper un ballon de soccer avec la tête)
      • Participation aux séances d’entraînement de sports interscolaires avec contacts, ou aux jeux et compétitions interscolaires (sans contacts et avec contacts)

École

L’élève a réussi les activités applicables de l’étape 4.
Envoi du Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) aux parents/tuteurs à la maison.
Envoi du Formulaire d’autorisation médicale pour une commotion cérébrale aux parents/tuteurs à la maison.
Initiales de l’école (par exemple, responsable de l’équipe collaborative) :
Date :

Maison

L’élève n’a pas présenté ou signalé un retour de symptômes, de nouveaux symptômes ou des symptômes qui s’aggravent.
L’élève a présenté ou signalé un retour des symptômes ou de nouveaux symptômes, et doit retourner à l’étape précédente pendant au moins 24 heures.
L’élève a présenté ou signalé une aggravation de ses symptômes et doit retourner chez le médecin ou l’infirmière praticienne.
Le Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) est retourné à l’école.
Parents/tuteurs signature:
Date :
Commentaires :
  • Avant de passer à l’étape 5, l’élève doit :
    • avoir réussi les étapes 4a et 4b du RAE (journée complète à l’école sans adaptation des stratégies et des approches d’apprentissage),
    • avoir réussi l’étape 4 du RAAP en ne présentant aucun symptôme, et
    • obtenir une autorisation médicale signée par un médecin ou une infirmière praticienne.
  • Remarque : Un retour prématuré aux sports de contact (pleine participation à l’entraînement et aux joutes) peut entraîner une régression considérable du rétablissement.

Étape 5

  • Après avoir obtenu l’autorisation médicale, participation illimitée à toutes les activités physiques sans contacts (c’est-à-dire, avec contact corporel non intentionnel) et aux séances d’entraînement avec contacts des sports de contact.
    • Activités permises si tolérées par l’élève :
      • Éducation physique
      • Programmes intra-muros
      • Pleine participation aux séances d’entraînement avec contacts des sports de contact interscolaires
    • Activités interdites durant cette étape :
      • Compétition (par exemple, jeux, rencontres, épreuves) qui implique un contact physique

École

L’élève a réussi à participer aux activités physiques applicables de l’étape 5.
Envoi du Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) aux parents/tuteurs à la maison.
Initiales de l’école (par exemple, responsable de l’équipe collaborative) :
Date :

Maison

L’élève n’a pas présenté ou signalé un retour de symptômes ou de nouveaux symptômes.
L’élève a présenté ou signalé un retour des symptômes ou de nouveaux symptômes, et doit retourner chez le médecin ou l’infirmière praticienne pour faire réévaluer l’autorisation médicale.
Le Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) est retourné à l’école.
Parents/tuteurs signature:
Date :
Commentaires :

Étape 6

  • Retour illimité aux sports de contact. Participation illimitée aux joutes et compétitions des sports de contact.

École

L’élève a réussi à participer pleinement aux sports de contact.
Envoi du Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) aux parents/tuteurs à la maison.
Initiales de l’école (par exemple, responsable de l’équipe collaborative) :
Date :

Maison

L’élève n’a pas présenté ou signalé un retour de symptômes ou de nouveaux symptômes.
L’élève a présenté ou signalé un retour des symptômes ou de nouveaux symptômes, et doit retourner chez le médecin ou l’infirmière praticienne pour faire réévaluer l’autorisation médicale.
Le Formulaire de la gestion d’une commotion cérébrale à l’école (plan de retour à l'école) est retourné à l’école à des fins de documentation.
Parent/tuteurs signature :
Date :
Commentaires :