Modèle de formulaire d'un évanouissement
Ce formulaire doit être rempli par les parents/tuteurs/gardiens de l'enfant de l'élève et retourné à la direction d’école.
Nom de l'élève :
Membre du personnel enseignant :
À la suite de son évanouissement, mon enfant a été examiné(e) par un médecin.
Résultats de l'examen médical
Mon enfant a été examiné(e) par un médecin qui a déterminé qu'une évaluation cardiaque n'était pas nécessaire ou requise.
Mon enfant a été examiné(e) par un médecin. Une évaluation cardiaque a été effectuée et aucun trouble du rythme cardiaque n’a été diagnostiqué. Mon enfant peut reprendre toutes ses activités physiques sans restrictions.
Mon enfant a été examiné(e) par un médecin. Une évaluation cardiaque a été effectuée et un trouble du rythme cardiaque a été diagnostiqué. Mon enfant doit entreprendre une démarche de reprise de l'activité physique avec supervision médicale. Consultez les commentaires ci-dessous et les renseignements fournis par le médecin ci-joints.
Signature du parent/tuteur/gardien de l'enfant :
Date :
Commentaires :
Commentaires du médecin ci-joints :
Oui
Non