Modèle de formulaire d’autorisation médicale pour une commotion cérébrale

Le Formulaire d’autorisation médicale pour la commotion cérébrale doit être fourni aux élèves qui ont terminé l’étape 4b du Plan de gestion de la commotion cérébrale pour le retour à l’école (RAE) et l’étape 4 du Plan de gestion de la commotion cérébrale pour le retour à l’activité physique (RAAP). L’élève doit obtenir l’autorisation médicale d’un médecin ou d’une infirmière praticienne avant de pouvoir participer pleinement à des activités physiques sans contacts et à des entraînements complets avec contacts (étape 5 de l’RAAP).

Nom de l’élève :
Date :

J’ai examiné l’élève et je lui accorde l’autorisation médicale de participer aux activités suivantes :

  • Participation illimitée aux cours d’éducation physique
  • Participation illimitée à toutes les activités intra-muros (sans contacts)
  • Participation illimitée à toutes les activités interscolaires sans contacts (entraînement et compétition)
  • Participation illimitée aux séances d’entraînement avec contacts des sports de contact interscolaires
Autres commentaires :

Médecin ou infirmière praticienne

Dans les régions rurales ou nordiques, l’autorisation médicale peut être donnée par une infirmière avec un accès préétabli à un médecin ou à une infirmière praticienne. Les formulaires remplis par d’autres fournisseurs de soins de santé autorisés ne doivent pas être acceptés.

Nom :
Signature :
Date :

Que faire si les symptômes réapparaissent ? L’élève qui a reçu une autorisation médicale, mais qui présente des symptômes récurrents ou de nouveaux symptômes doit immédiatement se retirer du jeu, informer ses parents, tuteurs, enseignants ou entraîneurs, et retourner chez le médecin ou l’infirmière praticienne pour une réévaluation de l’autorisation médicale avant de reprendre l’activité physique.