Modèle de formulaire d’autorisation médicale à la suite d’une commotion cérébrale
Ce modèle doit être signé par un médecin ou un membre du personnel infirmier praticien afin d’indiquer que l’élève est médicalement apte à passer de l’étape 3 (retour à l’activité physique) à l’étape 4 (retour à l’activité physique).
Nom de l’élève :
Date :
Après évaluation, je confirme que l’élève est médicalement apte à participer aux activités suivantes :
- Participation complète aux activités d’apprentissage (Étape 4 du retour aux études).
- Participation à des activités physiques comprenant des exercices d’entraînement et de progression des habiletés et des activités à faible risque de contact physique (Étape 4 du retour à l’activité physique).
Médecin ou membre du personnel infirmier praticien
Nom :
Signature :
Date :
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