Modèle d’un formulaire médical et d'avis sur l’élément de risque pour les activités du programme-cadre

NOTEZ BIEN : ACCÈS À L’INFORMATION — Les renseignements fournis sur le présent formulaire sont recueillis conformément aux responsabilités du conseil scolaire en matière d’éducation, telles qu’énoncées dans la Loi sur l’éducation et ses règlements d’application. Ces renseignements sont protégés par la Loi sur l’accès à l’information et la Loi sur la protection des renseignements personnels et ne serviront qu’aux fins de l’application de la politique du conseil scolaire en matière de gestion des risques. Si vous avez des questions concernant ces renseignements, veuillez vous adresser à la direction de l’école.

Les parents/tuteurs doivent compléter le formulaire médical et d'avis sur l’élément de risque puis le retourner au membre du personnel enseignant de l’enfant.

Nom de l’élève :

Année :

Nom du membre du personnel enseignant :

(Si les renseignements concernant votre enfant sont confidentiels ou requièrent plus d’explications, veuillez contacter son membre du personnel enseignant.)

Date du dernier examen médical :

Date du dernier vaccin antitétanique :

Est-ce que votre enfant est allergique à certains médicaments, aliments ou autres ?

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser.

Renseignements d’alerte médicale

Est-ce que votre enfant porte un bracelet d’alerte médicale ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant porte une chaînette d’alerte médicale ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant porte une carte d’alerte médicale ?

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser ce qui est écrit :

Appareil orthodontique et lunettes

Est-ce que votre enfant porte des lunettes ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant porte des verres de contact ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant porte un appareil orthodontique ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant a subi des restaurations dentaires (c’est-à-dire, couronnes, ponts) ?

Oui

Non

Affections médicales

Veuillez indiquer si l’une des affections médicales suivantes a été diagnostiquée chez votre enfant et ajoutez des détails pertinents :

Allergies

Anaphylaxie

Asthme

Diabète type I

Diabète type II

Épilepsie

Surdité

Troubles cardiaques

Autres

Détails pertinents :

Veuillez fournir les détails pertinents et les mesures d’adaptation (par exemple, plan de soins) à prendre si votre enfant ne peut pas participer pleinement aux activités physiques :

Médicaments

Est-ce que votre enfant prend des médicaments sur ordonnance ?

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser :

Quels sont les médicaments qui devraient être à la portée de votre enfant durant l’activité physique ?

Qui doit administrer le médicament ?

Problèmes physiques

Cochez toutes les réponses applicables et ajoutez des détails pertinents :

Arthrite ou rhumatisme

Articulations enflées, hypermobiles ou douloureuses

Blessures à la tête ou au dos (durant les deux dernières années)

Étourdissements

Évanouissements

Genoux instables ou bloqués

Hernie

Maladies orthopédiques

Maux de tête

Saignements de nez chroniques

Traumatismes médullaires

Détails pertinents :

Commotion cérébrale

Est-ce que votre enfant a déjà subi une commotion cérébrale ?

Oui

Non

Combien de fois ?

Quand avez-vous reçu le dernier diagnostic ? [mois/jour/année]

Quel était l’avis médical du médecin ou de l’infirmier praticien concernant la participation aux activités physiques ?

Si votre enfant se remet actuellement d’une commotion cérébrale diagnostiquée par un médecin/infirmier praticien qui a eu lieu lors d’une activité physique qui n’était pas organisée par l’école, un formulaire d’examen médical pour une commotion cérébrale doit être remplie avant que l’élève puisse participer aux cours d’éducation physique et à l’activité physique quotidienne (APQ). Veuillez obtenir le formulaire auprès de la direction d’école.

Autres troubles

Veuillez indiquer toute autre affection médicale qui pourrait restreindre la participation de votre enfant ou tout renseignement que devrait connaître le membre du personnel enseignant :

Avis sur l’élément de risque

J’ai lu et compris l’avis sur l’élément de risque de la lettre aux parents/tuteurs pour les activités du programme-cadre.

Signature du parent/tuteur :

Date :