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Modèle de questionnaire d’évaluation des habiletés et du degré d’aise en natation 

Avant de participer à des activités nautiques, le personnel enseignant doit connaître les habiletés et le degré d’aise en natation de tous les élèves. Ce modèle peut lui servir à recueillir des informations auprès des parents ou personnes tutrices sur les habiletés, l’expérience et le degré d’aise en natation de l’élève dans les différents plans d’eau où se déroule l’activité (par exemple, piscines, étangs, lacs, rivières). Cet outil est conçu pour être utilisé dans le cadre de programmes scolaires, intra-muros et interscolaires.

Nom de l’élève :
Date de l’évaluation :

1. Habiletés de natation (certifications obtenues) :

Cochez toutes les cases qui s’appliquent

Est-ce que l’élève a participé à un programme de natation certifié (par exemple, cours de natation dans une piscine municipale, cours de natation formels avec un moniteur aquatique qualifié)?

Oui
Non

Si oui, lieu du cours de natation :

Piscine
Étang/lac/rivière

Programmes certifiés de natation ou certifications

Cochez toutes les cases qui s’appliquent et ajoutez des informations détaillées.

Certification (par exemple, Étoile de bronze, Médaille de bronze) :
Renseignements détaillés sur la ou les certification(s) (par exemple, Étoile de bronze, Médaille de bronze) :
Programme de natation (par exemple, Nageur 1, Natation junior 1) :
Renseignements détaillés sur le ou les programmes de natation (for example, Swimmer 1, Swim Kids 1):
Aucun

Prestataire :

Organisation de natation reconnue (par exemple, Croix-Rouge, YMCA)
Autre
Veuillez fournir d’autres renseignements:

2. Degré d’aise en natation (expérience) :

Cochez toutes les cases qui s’appliquent

Dans une piscine (par exemple, cour arrière, municipale, YMCA)

a. Niveau d’expérience

Nul (par exemple, l’élève n’est jamais allé dans une piscine)
Limité (par exemple, rarement et seulement dans la partie peu profonde, jouer/éclabousser/patauger)
Élevé (par exemple, fréquemment et dans la partie profonde, nager sur place, nager sans aide)

b. Degré d’aise

Mal à l’aise (par exemple, l’élève peut se tenir au mur, lâcher prise pendant de courtes périodes)
Limité (par exemple, l’élève peut nager sans crainte à proximité du mur ou avec d’autres personnes)
Modéré (par exemple, l’élève peut entrer dans l’eau sans crainte, lorsque l’eau est calme et en présence d’autres personnes)
Élevé (par exemple, l’élève peut entrer dans l’eau et nager sans crainte à tout moment, s’immerger, flotter et nager avec aise)
Je ne sais pas

Dans un étang, un lac ou une rivière

c. Niveau d’expérience

Nul (par exemple, l’élève n’est jamais allé dans un étang, un lac ou une rivière)
Limité (par exemple, l’élève reste près de la rive ou de la plage, dans des eaux peu profondes, hauteur de la taille ou moins, en éclaboussant/pataugeant)
Élevé (par exemple, l’élève peut s’éloigner de la rive, nager en eau profonde au-dessus des épaules : nager sur place, nager sans aide, sauter/plonger et nager jusqu’à la rive)

d. Degré d’aise

Mal à l’aise (par exemple, l’élève n’est à l’aise que lorsqu’un vêtement de flottaison individuel [VFI] ou un gilet de sauvetage est utilisé)
Limité (par exemple, l’élève reste près d’un quai, s’accroche au quai/radeau, peut lâcher prise pendant de courtes périodes)
Modéré (par exemple, l’élève peut entrer dans l’eau et nager sans crainte près d’un quai/radeau, sous surveillance ou avec d’autres personnes)
Élevé (par exemple, l’élève peut entrer dans l’eau et nager sans crainte à tout moment, s’immerger, nager sur place et nager avec aise)
Je ne sais pas

Autres habiletés ou certifications pour un étang, un lac ou une rivière

Cochez toutes les cases qui s’appliquent et ajoutez des informations détaillées.

Habiletés de pagaie :

Est-ce que l’élève a déjà participé à une activité de pagaie (par exemple, canot, kayak, planche à pagaie)?

Oui
Non
Certifications obtenues (par exemple, ORCKA [Ontario Recreational Canoeing and Kayaking Association] niveaux 1 à 4, Pagaie Canada — Basic Lake Skills)
Renseignements détaillés sur la ou les certifications obtenues:
Secourisme (par exemple, secourisme d’urgence, secourisme général, RCR de niveau C)
Renseignements détaillés sur les premiers soins:
Autre
Veuillez fournir d’autres renseignements:

3. Autre

Veuillez indiquer toute autre information que le personnel enseignant devrait connaître au sujet des habiletés de natation de l’élève, de son aise dans l’eau et de son expérience dans l’eau, sur l’eau ou près de l’eau.
Signature (parent/personne tutrice) :
Date :
Signature (élève) :
Date :